文章导读：在上期的推送中，我们一起了解了青少年晚期髋关节疾病的治疗选择，本日文章，我们将以年轻人群THA为切入点，一起学习CynthiaA.Kahlenberg等人发表在《ELSEVIER》的一篇学术论文，更加深入的了解此类病人在THA术后的活动度与满意度是否理想。
声明：因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
原文标题及作者名单
背景:随着材料和支撑面的改进，全髋关节置换术在年轻患者中的应用越来越多。此类患者群体对于功能结果和活动水平存在较高需求。但目前的研究中，关于极年轻(21岁)患者全髋关节置换术后患者报告的结果和活动水平的数据较为少见。
方法:我们确定了年至年间在我院接受全髋关节置换术的例患者(髋)，年龄21岁。在应用排除标准后，名(70.6%)患者中有名(髋)可进行随访。使用加州大学洛杉矶分校活动评分、关节遗忘评分(FJS)、髋关节置换的髋关节残疾和骨关节炎结果评分以及有效的5个问题满意度调查来评估患者活动水平和功能结果。同时记录存活率和翻修原因。
结果:平均手术年龄为17.0±2.8岁，平均随访时间为13.2年(2-38年)。全髋关节置换最常见的适应症是骨坏死(34%)和幼年特发性关节炎(30%)。加州大学洛杉矶分校的平均活动得分为5.9±2.0，64%的患者报告了得分≧6。平均FJS为57.9±31.0。关节置换评分的平均髋关节残疾和骨关节炎结果评分为84.6±16.6。90%的患者报告说他们对手术非常满意或比较满意。在最后的随访中，个髋关节中有27个(20.9%)进行了翻修手术。
结论:对年龄在21岁以下的晚期髋关节疾病患者进行全髋关节置换术，术后可获得高水平的活动和满意度，大多数患者可参加适度的娱乐活动。这些数据可能有助于外科医生为极年轻的全髋关节置换术患者进行规划和咨询。
全髋关节置换术（THA）是治疗晚期髋关节疾病的有效手术方法。数据表明，在过去的二十年里，在非常年轻的患者中，全髋关节置换的使用率有所增加，这可能与引入更耐用的植入材料有关。虽然青少年特发性关节炎现在更常用药物而不是手术来控制，但全髋关节置换术在非炎症性髋关节疾病中的应用似乎越来越多。
先前的几项研究评估了年轻患者全髋关节置换术的植入存活率。然而，除了植入存活率外，此类患者群体对于功能结果和活动水平存在较高需求。但目前的研究中，关于极年轻(21岁)患者全髋关节置换术后患者报告的结果和活动水平的数据较为少见。
本研究的目的是评估21岁以下患者进行全髋关节置换术后患者报告的结果测量(PROMs)、满意度和翻修率，并将其与一般全髋关节置换术人群的文献值进行比较。具体来说，本研究评估了患者的活动水平和在日常活动中忘记全髋关节置换术的能力，以评估治疗的成功。同时，我们评估了21岁以下人群和普通人群之间的差异，以及基于各种诊断的人群之间的差异。鉴于外科手术的复杂性和在该患者群体中遇到的独特挑战，本研究还描述了在该患者群体管理中的外科技术和考虑因素。
方法
患者队列
我们对本机构注册的患者进行了搜索，以确定年至年间接受全髋关节置换术的所有21岁以下患者，并确定了名患者(髋)。对患者进行了以下审查:人口统计信息，包括性别、种族、出生日期、体重指数、手术报告中显示的主要诊断或手术指征、医学共病、偏侧性、定制植入物的使用、固定类型、适用时的修订信息以及术后并发症。随后，我们试图联系所有患者以获得患者报告的结果信息。在将患者归类为无法随访之前，至少尝试了五次通过电话或电子邮件联系患者。
排除已死亡(15名患者，7.7%)、拒绝随访(10名患者，5.1%)或不合格(11名患者，5.6%:6名非英语患者，5名无法书写、阅读或说话的患者)的患者后，名患者符合随访条件。我们试图联系所有这些患者，并对名患者(髋；70.6%)随访。
使用加州大学洛杉矶分校活动评分、关节遗忘评分(FJS)、髋关节置换的髋关节残疾和骨关节炎结果评分(HOOS，JR)、SF-12健康调查和在分量表上评分的5个有效问题满意度调查，来评估患者活动水平和功能结果。最后，基于图表审查获得翻修状态。这项研究得到了本机构审查委员会的批准。
统计分析
计算平均值和频率以提供描述性统计数据。使用STATA/IC版本15.1(statacrp，TXUSA)，学生t检验用于比较组间的连续结果测量。
外科技术
适应症和手术入路
在极年轻人群中进行全髋关节置换术的主要适应症，包括在平片上观察到的骨丢失和髋臼侵蚀或股骨头塌陷。同时，THA仅适用于这一年龄组的晚期髋关节疾病患者。在进行全髋关节置换术前，要与儿科骨科医生进行磋商，讨论关节保护手术，尽可能挽救关节。对于双侧疾病的病例，考虑到病例的复杂性，全髋关节置换术通常分阶段而不是同时进行。对于双侧髋关节疼痛严重的患者，可在对侧髋关节第一次全髋关节置换术结束时进行皮质类固醇注射，以帮助控制疼痛，直至进行第二次全髋关节置换术。在分期病例中，通常先进行较疼痛一侧的髋关节手术，除非有明显的腿长差异，在这种情况下，应先进行较短的一侧。同时双侧全髋关节置换术偶尔会被考虑用于进行医学优化的患者，这些患者的双侧髋关节僵硬和屈曲挛缩阻碍了行走(图1)。具体来说，在多关节幼年特发性关节炎患者中，应考虑同时进行THA。先天性髋脱位和发育性髋关节发育不良患者应在THA术前进行CT扫描，以评估股骨前倾角，其角度可能会在患有严重髋关节病变的年轻患者中显著增加，并且在纠正早期儿童常见的前倾角增加之前，这些患者的发育可能会停止。同时，我们还建议术前对解剖结构较小的患者和有手术史，包括采取截骨术的患者进行CT扫描，以在手术前检查植入物的配合情况，并评估定制植入物的需求。也在复杂的情况下可以进行三维建模。
图1.多发性骨骺发育不良患者同时行双侧THA的病例。图例:一名有多发性骨骺发育不良病史的14岁女性同时行双侧THA的术前和术后x光片。目前术后11年，患者的UCLA活动评分为6分(定期进行中度活动锻炼)，FJS评分为81分，HOOSJr评分为分。此病人对THA的结果非常满意。根据我们的经验，通常采用后侧入路进行手术。在内收肌挛缩的情况下，我们通常等到手术结束后再进行经皮内收肌肌腱切开术，因为挛缩可能由于关节本身，在髋关节置换手术过程中通常可以纠正。如果病例结束时仍有挛缩，则使患者仰卧位，进行经皮内收肌肌腱切开术。在髋臼前伸的情况下，可能需要行环形晶状体囊切开术以脱位髋关节。在严重病例中，可能需要进行原位颈部切割(图2)。
图2.幼年特发性关节炎患者髋臼前突一例。图例:一名有幼年特发性关节炎病史的17岁女性接受分期左侧THA的术前和术后x光片。术前x光片显示左髋关节有严重的髋臼前突。随后右髋关节恶化，在19岁时接受了右侧THA。目前，术后10年，患者的UCLA活动评分为6分(定期进行中度活动锻炼)，FJS评分为分，HOOSJr评分为分。此病人对THA的结果非常满意。重建考虑
术前模板对于极年轻的患者尤其重要，因为他们可能需要较小尺寸的植入物，但实际上这些植入物常常不能直接使用，并且可能需要定制设计。应提前对植入物进行评估，并计划以分阶段的方式，或在全髋关节置换时将其移除。特别是在儿科病例中，患者有可能会发生骨过度生长，使得从股骨移除植入物更加困难，并且在某些情况下，植入物可能在皮质内，并且在移除后留下显著的皮质缺损。骨坏死患者可能经历了核心减压或血管化自体腓骨移植手术，这可能会使股骨重建复杂化。髋关节发育不良的患者可能经历过股骨或骨盆截骨术，在手术计划中必须考虑到这一点。
在髋臼侧，如果软骨仍开放，则在铰孔完成后使用刮匙和电灼消融。如果大转子的骨骺保持开放，也可用电灼消融，以避免转子过度生长。我们首选的轴承是高交联聚乙烯陶瓷轴承，并在实际允许的情况下，可采用更大的头部尺寸。然而，在这些情况下，我们也尽可能将聚乙烯的最小厚度定为6毫米。考虑到骨骼发育不良(包括软骨发育不全)患者对髋关节屈曲度的需求，我们考虑使用双活动度构建物来使其有效头部大小最大化。
使用CT扫描来评估髋臼前后尺寸、股骨形态和股骨前倾角有助于术前规划。此外，它还可以帮助确定是否需要模块化或定制股骨柄。一般而言，除非术前评估显示骨质量非常差，否则应使用非骨水泥固定。我们更喜欢使用模块化干骺端固定杆，以矫正增加的股骨前倾；然而，短圆锥形锥形阀杆(WagnerCone)也可用于解决问题，从而避免模块化连接。在JIA和一些骨骼发育不良的病例中，如转子的后部定位或转子过度生长，可能需要使用转子截骨术来解决转子异常。术前CT扫描结合我院生物力学科进行虚拟匹配检查，以评估植入物尺寸和匹配、转子撞击和脱位风险。在此过程中，可以通过术前CT，将计划中的植入物虚拟放置在股骨和髋臼中。术前计划由外科医生和工程师联合审查。在治疗中，我们会评估杆的配合情况，以确定近端和远端的尺寸以及其与股骨弓是否匹配。同时，我们评估了股骨的前倾角，并评估了定制植入物的潜在需求。也可在虚拟配合检查期间，使用生物力学模型评估转子撞击和脱位风险。上述这些方法，在一些儿童髋部疾病中所见的转子形态异常的病例中尤其有用。
最后，对于尚未达到骨骼成熟度的患者，应考虑腿部长度和持续生长的影响。应考虑对侧腿的持续增长，并延长手术侧的髋关节，以匹配对侧的最终长度。同时，应告知患者该手术存在的腿长差异风险。
术后管理
术后，患者需接受严格的髋关节后预防措施，因为所用股骨头尺寸较小，加之相关骨骼发育不良，增加了脱位风险。如果术中发现骨质量差，应在术后早期保护负重。重要的是，患者要接受物理和职业治疗的术前评估，以确保获得尺寸合适的辅助设备，并可在术后立即使用。
结果
在我们的例(髋)接受完全随访和PROMs的患者队列中，手术时的平均年龄为17.0±2.8岁(范围:8-20岁)，平均随访时间为13.2年(范围:2-38岁)。最常见的诊断为髋关节坏死(34%)和JIA(30%)(表1)。18%的指数THA手术需要定制植入物。手术特点见表2。21例(18.6%)患者进行了双髋关节置换，11例同时进行，10例分期进行。
表1.患者队列的基线人口统计数据表2.索引程序的手术信息UCLA活动评分平均值为5.9±2.0(表3)，72名患者(64%)报告了评分≧6(定期参加适当强度的游泳等活动)。平均FJS为57.9±31.0。HOOSJR的平均得分为84.6±16.6。SF-12量表身体成分评分平均值为44.5±10.5，精神成分评分平均值为49.1±10.3。根据名(90%)患者所汇报的情况，总体上他们对手术非常满意或有点满意，95名(84%)患者报告说，他们对娱乐活动能力感到非常满意或有点满意。96名(85%)患者报告其髋关节在手术后“显著改善”或“比我想象中可能的改善更多”。
末次随访时，21例(18.6%)患者中有27例(20.9%)髋关节接受了翻修THA，平均随访13.2年，无翻修生存率为79.1%。9名患者(8.0%)接受了1次以上的翻修手术。初次翻修全髋关节置换术在平均年龄28.5岁时进行，在全髋关节置换术后平均1.5年进行。我们以前在一个重叠的年轻THA患者队列中报告了翻修的具体原因。在当前患者队列中，初始翻修包括9次头部/衬垫更换、6次仅髋臼假体翻修、5次股骨柄和衬垫翻修、4次所有假体翻修和3次仅股骨翻修。翻修原因包括聚乙烯磨损(11髋，40.7%)、髋臼松动(5髋，18.5%)、股骨松动(4髋，14.8%)、假体周围感染(3髋，11.1%)、假体骨折(1髋，3.7%)、假体周围骨折(1髋，3.7%)、假体不稳定(1髋，3.7%)以及髋臼和股骨部件无菌性松动(1髋，3.7%)。值得注意的是，在我们机构的大多数外科医生开始使用高交联聚乙烯衬垫之前（年或更早），所有因聚乙烯磨损而进行翻修的髋关节都进行了翻修手术。
需要翻修的患者的功能性PROMs显著低于未进行翻修的患者(表3)。仅患髋部疾病患者的UCLA活动评分(P0.01)和SF-12物理成分汇总(PCS)(P=0.03)显著高于导致需要进行THA的系统性疾病(如JIA或系统性红斑狼疮)患者。
表3.患者报告的结果衡量指标讨论
总体而言，在平均13.2年的随访中，21岁以下接受THA的患者报告了UCLA活动水平、FJS、HOOSJR和SF-12精神和身体成分评分，总体满意度评分与60至70岁接受THA的一般患者人群的评分范围非常相似(表3)。我们队列中的无翻修生存率为79.1%。
以前，关于极年轻患者群体THA术后的研究报告，通常将生存率作为主要结局衡量指标。Halvorsen等人在一项针对21岁或以下患者的例tha的大型北欧登记处研究中报告10年生存率为86%。Metcalfe等在英国联合登记处的一项研究中发现，在21岁以下患者中进行的例THA中，THA的五年生存率为96%。两项研究均未报告这些患者的任何PROMs或活性水平。值得注意的是，这些注册研究以及我们的研究均包括在广泛使用高交联聚乙烯之前进行的THA。鉴于我们发现聚乙烯磨损是队列中翻修的最常见原因，我们假设高交联聚乙烯的出现及其在21岁人群中的使用将继续改善这些高需求患者的存活率。
Pallante等人报告了73例21岁以下患者的THA，随访至少5年，诊断结果与我们的队列相似，包括主要诊断为骨坏死。他们报告的改良Harris髋关节评分为92分，其中97%的患者报告手术后感觉“好多了”。但他们的研究没有报告术后特定患者的活动水平。
本研究THA队列中的患者术后活动水平，低于先前报告的因严重髋关节发育不良而接受髋臼周围截骨术(PAO)的年轻患者。我们整个队列的平均UCLA活动评分为5.9分，仅患髋部疾病而非全身性疾病患者的平均评分为6.5分(表3)。Novais等人报告，在51名接受PAO治疗的平均年龄为27岁的患者队列中，2年后UCLA活动评分平均值高于7。同样，在PAO后平均6.8年的59例平均年龄为25岁的患者队列中，Okoroafor等人报告的UCLA活动评分平均值为8。UCLA活动评分为6分表示定期参加游泳等中等强度的活动，评分为7分表示定期参加自行车等活跃项目，评分为8分表示定期参加保龄球或高尔夫等非常活跃的活动项目。不难理解，关节保留手术(PAO)使得年轻患者拥有更高的活动度，所以在考虑对极年轻患者进行THA之前，我们的做法是用尽所有可能实行保留关节手术。
这项调查存在局限性。一是随访率仅70.5%。但考虑到本研究的时间跨度较长以及青少年和年轻成年患者的预期活动能力，该比率与以往长期随访研究的结果一致。此外，研究人群具有异质性，有多种不同的主要诊断和可能影响功能结果的潜在疾病。同时，由多名外科医生，使用不同的植入物和承载材料进行手术，这也可能对结果有影响。
本文描述的手术技术基于我们的机构经验，但并非所有技术都已在文献中得到广泛研究和验证。
此外，本机构在研究中期（年代初）可应用高交联聚乙烯进行手术，这会影响结果和翻修需要。同时，JIA药物治疗的改善降低了该群体患者对THA的需求。在研究的后几年中，需要手术的JIA患者更可能患有少关节或少关节疾病，而不是研究开始时流行的多关节疾病。本研究的优势包括长期平均随访(平均13.2年)以及年轻患者群体所特别