大家好，我是李医生，一个擅长手法治疗颈肩腰腿疼痛的家伙。
这是我的第十九篇原创文章。
每一个疼痛背后都有无数个因果，一名合格的医生应该努力做到“窥一斑而见全豹,观滴水可知沧海”，这是一种境界的追求。
良哥最近诊治的一位老先生的疾病非常具有代表性，奉上诊疗过程，欢迎大家批评指正。
张某某，男，76岁。关中人氏，退休职工。
主因：“右髋关节剧烈疼痛合并腰部疼痛”之主诉入院。
患者7月前因医院行手术治疗，术后腰部疼痛未缓解。卧床休息后出现右髋关节剧烈疼痛，医院诊断为：腰椎间盘突出症，右髋关节滑膜炎。反复进行小针刀、封闭治疗无效。
因患者曾罹患胰腺癌，进行手术治疗。有医生怀疑胰腺癌复发，进行pet-ct检查未发现异常。
现患者腰部疼痛可耐受，无法下地行走，一下地站立即出现右髋关节剧烈疼痛，无法行走，夜间无法进行左侧卧位。双腿间必须夹一枕头才可勉强耐受。
患者于年12月24日在我院住院治疗。
入院后进行常规检查，炎性相关检查未发现异常。
查髋部MRI提示如下：入院查体：腰背部以及右臀部皮肤颜色无改变，皮肤温度未见明显。摇腿试验阳性，右髋关节“4”字征阳性。双下肢直腿抬高试验阴性。股神经牵拉试验阴性。右髋关节内外旋转受限，屈曲略受限，伸展受限。腰背部以骶髂关节为中心广泛压痛阳性无下肢放射痛。双侧臀上皮神经髂棘出口处压痛阳性。双侧腰方肌，腹内斜肌，腹外斜肌压痛阳性。右侧髂腰肌触诊呈痉挛状态。右侧梨状肌压痛阳性。伴有右下肢的放射痛。右侧臀中肌臀小肌部位按压疼痛剧烈。臀部以及右下肢的皮肤感觉未发现明显异常。双下肢的末梢血运未见异常。
诊断：
右臀小肌损伤
右梨状肌损伤
坐骨神经痛
右侧臀上神经痛
腰椎间盘突出术后疼痛
右侧髂腰肌损伤
双侧髋关节积液
骨质疏松症
辨别诊断：腰椎管狭窄症。
1228第一次手法治疗，无效
1230第二次治疗，依旧无效，
第三次治疗，告知可能疾病好转的拐点会出现，正骨手法治疗时手下感觉骨骼依旧很僵硬，周围韧带依旧很紧张，采用偏大力的手法治疗。
，第四次治疗，诉夜间疼痛几乎消失，睡眠好，行走时疼痛明显减轻。
第五次治疗，诉疼痛依旧有反复，夜间疼痛及下地行走依旧存在，但较前好转。
综合考虑患者的病情，暂时出院休养，依据病情变化再进行下一阶段治疗。
关于这个疾病的思考，不一定准确，仅供大家参考。
臀小肌位于臀中肌的深部稍前方。是外展髋关节的原动肌。臀小肌和臀中肌都呈扇形排列，都附着于相邻位置的相同骨骼上，因此臀中肌和臀小肌的功能作用类似。能屈曲和内旋髋关节，在行走时起稳定作用。
站立时，髋关节由臀小肌、臀中肌和对侧腰方肌协同维持。这些肌肉无力可使骨盆在站立、行走和跑步时产生横向移动；单腿站立时，受检者无法保持骨盆位于身体重心的位置。
臀小肌是由臀上神经的上支和下支共同支配。来源于L4,L5,S1的脊神经形成了臀上神经并穿行于臀中肌、臀小肌中，且发出分支支配臀中肌，臀小肌。
臀上皮神经在走行通路上容易受到腰大肌的卡压，出现疼痛。
臀小肌受损伤，患者可能会出现与椎管狭窄的特殊表现——间歇性跛行。当损伤严重时，其疼痛一般为持续性的且疼痛程度异常强烈，疼痛部位可能会放射到臀部下外侧、大腿和膝盖外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛，通常其牵涉痛不会延伸到脚踝。
臀小肌扇形的肌纤维像依附着臀中肌，其连接靠近坐骨大孔，而梨状肌是从坐骨大孔穿出。因此，当臀小肌损伤时，会影响到与其在前方深处连接的梨状肌，导致出现坐骨神经痛。
除了上述情况，患者年龄以及生活习惯也是一个极其不利的因素。
年事已高，身体恢复能力自然缓慢。由于胰腺癌的影响，只能半躺休息，长期的这种姿势也增加了对腰椎的应力。这种异常应力会导致以痛点为中心蔓延到相关的全部肌肉。最终造成病情复杂，治疗无处下手的局面。
一点点对疾病的思考，尽管治疗有效，但相信我看到的并不是全部，继续努力吧！
我是良哥，是一名医生，也是一个熊孩子的爸爸，专注于疼痛治疗，专注于孩子的教育。喜欢的可以加良哥