作者：喻爱喜教授
单位：医院
课件视频综述病例期刊股骨颈骨折2大难题：股骨头坏死，骨不连。视频中喻爱喜教授向大家分享了他的一项临床研究，发现股骨颈骨折骨缺损的发生率为60-80%，甚至骨折愈合后仍存在骨缺损，骨缺损会引起髋关节及股骨头应力分布异常，并增加股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死发生率！
长按
在全髋人工关节置换（totalhiparthoplasty,THA）取得巨大成功的今天，股骨头坏死（osteonecrosisofthefemorelhead,ONFH）的保髋治疗是否仍有地位？回答是肯定的。从严格意义上讲，THA主要适应于中老年患者，因为初次THA后仍面临一次至多次翻修，＜45岁的年轻患者仍不是THA的理想对象[1]。临床实践中，可见相当比例的采用保髋治疗的ONFH患者，中长期（≥10年）的临床疗效很好，他们能完成髋关节功能正常的人才可完成的运动，如攀岩、登高及对抗性运动。而即使是THA成功的患者，医师也不敢让他们从事上述运动。但是，以往评定保髋成功的部分患者，其髋关节功能仍不满意。因此，要更新保髋成功的评定标准。本文中，笔者提出了保髋成功的新标准。临床上保髋治疗要获得成功，还需仔细选择合适的患者、采用合适的治疗手段，做到早期准确诊断、在制订治疗方案前做出准确分期与分型和制订个体化科学治疗方案。
保髋成功的新标准▲▲▲保髋成功的新标准为：①髋关节Harris评分＞90分
②无痛（疼痛评分＞40分）
③关节活动度满意（屈曲＞90°，有一定内外旋及外展活动度）
④Ｘ线片示股骨头外形维持，即使轻度变形但关节面光滑，有等宽的关节间隙，髋臼包容好。
如何获得成功保髋▲▲▲一、早期准确诊断
1.准确诊断是前提
准确诊断是ONFH保髋治疗成功的前提。ONFH的诊断有公认的标准[2]。MRI的T1WI出现凹向关节面的带状低信号、Ｔ2ＷI出现双线征（部分患者一段时间内），CT扫描示坏死灶及周缘的修复带，Ｘ线片可见点状或片状硬化灶，是目前学界认可的ONFH诊断标准。不要把不是骨坏死的患者扩大诊断为ONFH。
2.早期诊断是关键
早期诊断是ONFH保髋治疗的关键[2-3]。对ONFH的早期诊断有２种认识：一是亚临床期，患者无临床症状和体征，即各种分期（Ｆｉｃａｔ分期除外）的Ⅰ、Ⅱ期；二是患者出现髋部疼痛，但Ｘ线检查仍未发现股骨头塌陷，而MRI及CT检查可见特异改变，此为ARCO分期的Ⅲａ期、中国分期和Steinberg分期的Ⅲ期，笔者建议将此类情况定为围塌陷期。
亚临床期ONFH的诊断主要针对有下列情况的患者：
①有应用大剂量糖皮质激素（以下简称激素）史
②股骨颈骨折内固定术后
③一侧已进展到髋痛，而行MRI检查可获得对侧无症状性ONFH诊断。激素诱发的ONFH存在高危人群[3-5]。国内外大量研究证实，激素用量超过２ｍｇ（折合成强的松，下同），每日用量超过30ｍｇ，连续用药超过30ｄ，ONFH的发生率达１０％～４８％；应用大剂量（≥80ｍｇ·ｄ-1）激素静脉冲击疗法超过３ｄ，ONFH发生率会增加，特别是多灶性坏死的几率会增加。
MRI对ONFH的早期诊断有极高的敏感度和特异度。包括笔者在内的国内外研究者发现，应用激素或股骨颈骨折后６个月内MRI可显示ONFH，最早可在使用激素３周时显示[4-6]。因此，对激素性ONFH的高危人群，在６个月内行MRI检查，90％以上的ONFH可获得确诊。此时的ONFH多数仍处在Ⅰ期或Ⅱ期。如６个月内未显示坏死，12个月时再复查一次MRI，则95％以上的坏死可获诊断。笔者等[4]研究发现，例应用激素的SARS患者在用药之日起１年内行MRI检查未发现ONFH，以后13年中多例患者又进行了１～５次MRI检查，均未检出ONFH。
二、在制订治疗方案前做出准确分期与分型
坏死一经发生，修复即开始伴行。ONFH的最终结局有２种：维持股骨头外形，或是进展到股骨头发生塌陷。是否会进展到股骨头塌陷，与病灶体积、部位及患者年龄等因素密切相关[7]。因此，对早期诊断的ONFH，应做出准确的分期与分型。
1.分期
Ficat分期是在MRI应用于临床前问世的，显然对仅有MRI改变的Ⅰ期ONFH是不适用的。在MRI应用于临床后，ONFH的诊断和评估获得巨大进步。Steinberg提出面积的定量概念，ARCO分期将Steinberg分期中的Ⅲ、Ⅳ期合并，变成Ⅲａ、Ⅲｂ、Ⅲｃ，其实并不完美年１月中华医学会骨科学分会关节外科学组，在国内众多同行专家及医师充分讨论的基础上，制订了ONFH的中国分期[8]。
中国分期对ONFH的分期做出了如下修正：
①取消０期，因为此期既无临床表现又无特殊检查手段，难以确定。
②将Ⅲ期定为围塌陷期，即Ｘ线片上未显示明显关节面塌陷，而又有较重髋痛及特异的ＭＲＩ和ＣＴ改变[9]。
③ARCO分期及Steinberg分期对坏死灶大小的定量测量难以掌握，中国分期提出依ＭRI或CT冠状面图像，选用正中层面图像，按坏死灶面积占此层面面积的比例估计坏死面积的大小，≥30％为大、15％～29％为中、＜15％为小；按坏死灶累及层面数的总数估计坏死体积，＞2/3层面为大、1/3～2/3层面为中、＜1/3层面为小[10]。
2.分型
非创伤性ONFH多数发生在股骨头前外侧，但有部分坏死可发生在股骨头其他部位。累及不同部位的ONFH预后不同，因此对Ⅰ、Ⅱ期ONFH应根据坏死部位进行分型，以便预测是否会进展到塌陷，为科学制订个体化治疗方案提供依据。
日本厚生省骨坏死研究会（Japaneseinvestigation